不同地區(qū)、不同時(shí)代的免費(fèi)抗病毒藥物治療政策都會(huì)受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療資源、科學(xué)研究水平、目標(biāo)人群特點(diǎn)等各種因素的影響而不盡相同。

啟動(dòng)抗病毒治療唯一不變的前提是HIV確診，以當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心出具的HIV確證報(bào)告為準(zhǔn)。但確診后何時(shí)啟動(dòng)治療，這件事情曾經(jīng)也受到很多因素的影響。

1.發(fā)現(xiàn)感染的早晚

我國(guó)最主要發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者的來(lái)源是那些去醫(yī)院就診者，如手術(shù)、輸血前的病人，一些性病門診等特殊門診就診者，義務(wù)獻(xiàn)血的血站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2021年發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的占61%，由于這部分發(fā)現(xiàn)的感染者主要是被動(dòng)接受檢測(cè)，或者是出現(xiàn)一些癥狀需要就醫(yī)的病人，所以這部分感染者晚發(fā)現(xiàn)的比例相對(duì)較高，即感染時(shí)間較長(zhǎng)，作為傳染源的幾率相對(duì)較高。晚發(fā)現(xiàn)感染意味著啟動(dòng)治療只能遺憾的晚別人一步，因此而增加的治療健康壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，往往更難以承擔(dān)。還有一部分感染者在感染的早期或中期確診，但處于各種因素的考量而延誤了及時(shí)治療，直到出現(xiàn)并發(fā)感染才開(kāi)始用藥，這種情況下治療難度和效果也會(huì)難以保障。而早發(fā)現(xiàn)早治療的感染者們，只要保持良好的藥物依從性、及時(shí)隨訪檢查，大多都能實(shí)現(xiàn)抗病毒治療的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)病毒抑制，恢復(fù)免疫水平，重返社會(huì)。

2.基線CD4細(xì)胞水平

最早確診感染HIV后，只有CD4細(xì)胞水平低于200才能啟動(dòng)免費(fèi)抗病毒藥物治療，到后來(lái)CD4細(xì)胞水平提高至350、500以上即可啟動(dòng)治療，自2016年起，一致推薦確診HIV感染，無(wú)論CD4細(xì)胞水平高低，均建議立即開(kāi)始抗病毒治療。

CD4細(xì)胞水平的高低很大程度上反映了感染者當(dāng)前免疫水平的狀況，而我國(guó)在初期面對(duì)艾滋病治療問(wèn)題時(shí)，受到當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的限制，要求CD4細(xì)胞數(shù)量低于200才能啟動(dòng)免費(fèi)抗病毒藥物治療。在這一前提下，“尚未病入膏肓”就相當(dāng)于沒(méi)有使用免費(fèi)抗病毒藥物的資格，再加上當(dāng)年CD4細(xì)胞水平檢測(cè)往往每年才能進(jìn)行一次，因此會(huì)有一些即將達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)的人在等待下一次檢測(cè)的過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染而來(lái)不及進(jìn)行抗病毒治療就失去了生命。后來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提升，國(guó)家在艾防及治療領(lǐng)域投入的不斷增加，啟動(dòng)免費(fèi)抗病毒藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)逐步寬松，對(duì)CD4水平的要求逐漸淡化，直至現(xiàn)在“確診即治療”，CD4水平不再成為享受免費(fèi)抗病毒治療藥物的門檻。

3.藥物選擇空間

1999年前，我國(guó)艾滋病病人人數(shù)較少，抗病毒治療工作尚未得到重視，基本上沒(méi)有進(jìn)口和使用抗病毒藥物進(jìn)行治療。1999-2002年，我國(guó)抗病毒治療藥物單純依賴進(jìn)口，價(jià)格昂貴，平均每人每年藥費(fèi)11-20萬(wàn)元人民幣。2001年開(kāi)始，由于病人數(shù)量的增加及其造成的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)影響，我國(guó)開(kāi)始對(duì)抗病毒治療給予高度重視，開(kāi)始組織多次與國(guó)外廠家進(jìn)行談判，通過(guò)各方不懈的努力和協(xié)調(diào)，藥價(jià)基本達(dá)到每年1萬(wàn)人民幣左右，讓更多人有條件使用抗病毒藥物進(jìn)行規(guī)范治療。2002年8月至2005年，國(guó)產(chǎn)抗病毒藥物面世，形成國(guó)產(chǎn)化藥物組合，藥物費(fèi)用降低至每人每年3500元左右。

2005年后，國(guó)產(chǎn)藥物與進(jìn)口藥物結(jié)合廣泛使用，依非韋倫、拉米夫定等藥物經(jīng)過(guò)多次談判，也可以以相對(duì)較低的價(jià)格進(jìn)行采購(gòu)，并向適用于此類藥物的病人免費(fèi)提供。在藥物種類有限、價(jià)格相對(duì)昂貴的當(dāng)初，也有一些感染者在確診后選擇延后治療，以減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從今天的眼光來(lái)看，這種行為實(shí)際上增加了病毒堵身體健康的損害，提高了抗病毒治療的難度和潛在的經(jīng)濟(jì)成本。但是從當(dāng)時(shí)的狀況來(lái)考慮，延后治療只能是一些感染者基于自身?xiàng)l件無(wú)奈的選擇。

如今，我國(guó)的抗病毒治療藥物有國(guó)家免費(fèi)提供的，也有根據(jù)各地政策享受醫(yī)保待遇的，也有多種自費(fèi)進(jìn)口藥物，形成了“三駕馬車、并駕齊驅(qū)”的狀態(tài)，只要啟動(dòng)治療，基本上都有適用于自己的藥物選擇，在這種情況下，更要早發(fā)現(xiàn)早治療。

聽(tīng)聽(tīng)國(guó)家疾控中心怎么說(shuō)

一旦診斷艾滋病病毒感染，無(wú)論CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，應(yīng)盡快開(kāi)始抗病毒治療。在特定情況，如需要處理的嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，可以先治療其他疾病，病情穩(wěn)定后盡快開(kāi)展抗病毒治療。感染艾滋病病毒后，越早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)控制疾病進(jìn)展有利。盡早啟動(dòng)抗病毒治療，可以減少藥物毒副作用，減少耐藥。抗病毒治療開(kāi)始后不能隨意中斷，遇到特殊情況需要中斷服藥，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)范停藥。感染者擅自停藥、漏藥會(huì)引發(fā)血漿病毒載量反彈，從而導(dǎo)致發(fā)生耐藥突變的病毒株滋生，引發(fā)藥物耐藥。停藥后如需再次啟動(dòng)抗病毒治療，不要擅自服用之前的藥物，要由醫(yī)生判斷，是否繼續(xù)服用原來(lái)的方案，還是進(jìn)一步完善檢測(cè)，更換藥物方案。

參考文獻(xiàn)：

中國(guó)開(kāi)展艾滋病抗病毒治療工作的回顧與展望，中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理2007年6月第27卷第6期；

《我國(guó)艾滋病病毒感染者如何發(fā)現(xiàn)的》中國(guó)疾控艾防中心，蔡暢

《治療小貼士（一）》中國(guó)疾控艾防中心，趙燕

編審/羅櫻