自1981年世界報(bào)告第一例艾滋病病例，人類對抗艾滋病病毒的努力就從未停止。在過去的四十年里，科研人員在艾滋病病毒（HIV）感染的治療方式取得了巨大的進(jìn)步，讓無數(shù)感染者的生活發(fā)生改變。

其中，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy, ART）可謂是里程碑式的突破，它通過干擾HIV生命周期的方式來達(dá)到治療目的。三種或以上的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物組合可以在HIV復(fù)制過程的多個(gè)環(huán)節(jié)重重設(shè)卡，從而使病毒載量維持在檢測不到的水平，讓人體的免疫系統(tǒng)有機(jī)會進(jìn)行重建，同時(shí)降低產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。這種概念就是“高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療”（HAART），俗稱雞尾酒療法。

2015年起，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議所有HIV感染者在知情同意及充分治療咨詢的前提下，無論疾病進(jìn)展階段和CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平如何，均可接受抗病毒治療。2016年，中國也取消了在免費(fèi)治療方面對于CD4+細(xì)胞水平的限制。對于HIV感染，原則是“發(fā)現(xiàn)即治療”。

盡管HAART治療目前尚不能完全清除HIV病毒或根治HIV感染，但是在提高生活質(zhì)量和降低病死率方面起到了極大的作用。感染者只需要像糖尿病、高血壓等慢性病患者一樣終身正確且規(guī)律地服藥，可以和非感染者一樣工作、生活。

過去十年中，全球在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方面不斷進(jìn)行探索，不僅在原有藥物種類中增加了新藥，更是拓展了藥物種類，針對新靶點(diǎn)、使用新思路進(jìn)行藥物研發(fā)。新的藥物較更早的藥物進(jìn)一步降低了毒性與不良反應(yīng)，提升了安全性與耐受性，提高了藥物的耐藥屏障，還降低了與其他藥物之間的相互作用等。

長期以來，雞尾酒療法中的“固定客人” 核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）在方案中占據(jù)著重要的骨干藥物地位。常用的骨干藥物3TC、TDF、FTC、AZT和ABC均在臨床中使用時(shí)間較長、經(jīng)驗(yàn)較多，但是也伴隨著一些臨床不良反應(yīng)與事件的發(fā)生。替諾福韋艾拉酚胺（TAF）的問世為骨干藥物注入了新的血液，TAF與TDF藥物有效成分相同，但是相關(guān)腎毒性、骨毒性減小，優(yōu)化了使用者的用藥體驗(yàn)，成為了TDF的理想替代藥物。基于TAF的復(fù)合制劑也已經(jīng)紛紛上市，如達(dá)可輝、捷夫康、必妥維等。

以往，非骨干藥物多選用非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）或蛋白酶抑制劑（PI）。隨著更多種NNRTI、PI與整合酶抑制劑（INSTI）的問世，雞尾酒方案的組合逐漸多樣化。比如目前使用較多的基于艾維雷韋（EVG）的捷夫康、基于多替拉韋（DTG）的綏美凱、2020年上市的基于比克替拉韋（BIC）的必妥維，其本質(zhì)都是在骨干藥物的基礎(chǔ)上使用了新的整合酶抑制劑，耐藥屏障更高、可能帶來的不良反應(yīng)更少。而2021年上市的基于多拉韋林（DOR）的復(fù)合藥物德思卓，更是使用了新的NNRTI藥物作為聯(lián)合治療的一部分，減少了傳統(tǒng)NNRTI類藥物的多種不良反應(yīng)。

常用非骨干藥物依非韋倫的精神類不良反應(yīng)經(jīng)常對服藥者的生活造成影響。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，WHO已將原有的每日600mg的推薦劑量，改為根據(jù)患者具體情況將劑量調(diào)整至每日400mg或每日600mg，明顯減少了不良反應(yīng)發(fā)生率。

在靶點(diǎn)種類方面，藥物研發(fā)也有著長足進(jìn)展。目前新的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物種類包括：融合抑制劑（FI）、gp120附著抑制劑、CCR5拮抗劑、單克隆抗體類藥物等，其原理是針對HIV感染中不同步驟、不同靶點(diǎn)，以抑制其進(jìn)一步感染的進(jìn)程。中國科學(xué)家自主研發(fā)成功的新一代抗艾滋病藥物艾博韋泰即屬于新型融合抑制劑。

說起雞尾酒藥物，很多人腦海中都會浮現(xiàn)一大把五顏六色大小不一的藥片，服藥頻率各異：有每天一次，還有每天兩次甚至三次。固定劑量復(fù)合藥物（FDC）是一種藥物形式，將原有的不同種類的藥物按每天所需劑量融合為一片，服藥者只需要每天服用一次。已經(jīng)有許多研究表明，每日一片的服藥方案能夠幫助增高服藥者的依從性，減少晚服、漏服的出現(xiàn)，這樣的服藥方式也能夠幫助服藥者減少多次服藥引起的社交焦慮、保護(hù)隱私、減少歧視、污名化。

除了傳統(tǒng)的口服藥物，針劑型藥物也逐漸問世。從每周一次到每4-8周一次，新的長效針劑在預(yù)防和治療方面的臨床研究中都顯示出了不錯(cuò)的效果。2020年獲得美國FDA批準(zhǔn)的基于卡博特韋（cabotegravir）的Cabenuva長效注射劑在無治療失敗的成人患者的臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)不俗，在剛剛結(jié)束的兩項(xiàng)臨床研究中，基于卡博特韋的長效針劑也被證實(shí)可以作為暴露前預(yù)防方案，保護(hù)具有HIV感染風(fēng)險(xiǎn)者。

除了長效針劑，在暴露前預(yù)防方面，全球多個(gè)國家正在展開部分地區(qū)試點(diǎn)或全國項(xiàng)目，暴露前預(yù)防藥物在一些國家內(nèi)已經(jīng)被納入臨床診療常規(guī)，甚至在部分地區(qū)進(jìn)入了非處方藥物（OTC）名單。在常用的每日服用的方案以外，臨床研究也在進(jìn)一步檢驗(yàn)新的按需服用方案。在國內(nèi)，舒發(fā)泰已于2020年獲批新的適應(yīng)癥用于暴露前預(yù)防。

隨著更多藥物進(jìn)入國內(nèi)市場、進(jìn)入醫(yī)保，國內(nèi)醫(yī)生將可為HIV感染者提供更加有效的抗病毒治療和預(yù)防方案。

注：對于所有服用PI的個(gè)體都應(yīng)注意監(jiān)測血脂，血脂升高會導(dǎo)致胰腺炎和心血管疾病，囑控制飲食，必要時(shí)調(diào)藥。

注2：對于所有PI，均建議同時(shí)使用 CYP3A抑制劑，見下文。

目前，中國常用的基于免費(fèi)藥物的一線方案為TDF (AZT) + 3TC + EFV (NVP)，比如前文提到的替拉依方案。具體用藥根據(jù)不同的個(gè)體情況如骨密度、腎功能風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)耐受程度等進(jìn)行選擇。如果無法耐受或耐藥，中國較為常用的二線方案即基于克力芝的方案。

WHO推薦的成人初始治療，WHO推薦DTG+2個(gè)NRTI類別的骨干藥物，也就是這個(gè)方案。在 DTG的可獲取性有限等情況下，則推薦使用替拉依方案作為一線治療的替代方案。

注：具體用法及方案請以藥物使用說明和醫(yī)囑為準(zhǔn)

在過去10多年里，艾滋病藥物的更新速度之快可以說是醫(yī)學(xué)界的奇跡，也展示出全球科研人員對于艾滋病研究的全情投入和戰(zhàn)勝病毒的決心。

HIV感染者可以吃上拯救生命的藥，無論是壽命還是其他健康指標(biāo)幾乎和非感染者無異，且在病毒得到抑制之后也不會通過性行為傳播給別人。我們有理由相信，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，治愈艾滋病并非天方夜譚。

參考文獻(xiàn)：

1. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV, World Health Organization, 2015.

2. Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection: Recommendations for a Public Health Approach. Geneva: World Health Organization,2016.

3. Updates of Recommendations on First- and Second-line Antiretroviral Regimens. Geneva: World Health Organization,2019.

4. 國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第四版），人民衛(wèi)生出版社，2016年

5. 國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和剩余保險(xiǎn)藥品目錄（2020年），國家醫(yī)保局，人力資源社會保障部

6.Policy brief: update of recommendations on first-and second-line antiretroviral regimens. World Health Organization, 2019.

7.Consolidated guidelines on HIV prevention, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach. World Health Organization, 2021.